犬肠外营养疗法就是按照一定的比例和速率以静脉滴注方式直接输入病犬不同时期所需要的营养物质,使病犬在完全不能或不能充分从胃肠道摄取营养的情况下,仍能维持营养状况,增强免疫机能,帮助机体度过危重期,加速康复。
1 适应症与禁忌症
1.1 适应症
肠外营养适用于任何需要加强或维持营养而又不能从胃肠道供应的病犬,如胃肠手术后支持疗法、急性出血性坏死性胰腺炎、炎性肠道疾病、肠粘连及慢性肠梗阻、严重营养不良病犬围手术营养支持、恶性肿瘤化疗伴有重度胃肠反应等。这些病犬一般营养状况极差,呈现贫血、低蛋白血症、水肿、伤口愈合困难等症状,只有采用肠外营养才能使肠道得到休息,消化液分泌减少,或使急性发作的病情缓解,或较顺利地渡过手术关。
1.2 禁忌症
对于下列情况,应慎用肠外营养疗法:胃肠道功能正常,能获得足量的营养;估计肠外营养应用不超过3天;需及早手术的病犬,不应应用肠外营养而耽误时间;严重酸中毒、充血性心衰病犬;病犬的预后提示不宜应用肠外营养法;病犬已进入临终期;不可逆的昏迷。肝昏迷趋向、肾功能不全、血氮过多及氨基酸代谢异常的病犬忌用肠外营养疗法。若病犬伴随严重电解质或酸碱失衡、出现凝血功能紊乱或休克时,应先予纠正,待内环境稳定后才能实施肠外营养疗法。
2 肠外营养物质
2.1 氮 全面平衡的氨基酸更易为机体所利用,复方氨基酸溶液能供给病犬消耗、损失的蛋白质或氨基酸,满足机体的需要,是肠外营养的基本供氮物质。现有的复方氨基酸溶液分为平衡型与非平衡型,常用制剂有:复合氨基酸注射液、乐凡命,每天提供的氨基酸量约1.7~5.7 g/kg体重,约占总能量的15%~20%。
2.2 能量 在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的“双重能量系统”,二者比例约为2∶1~3∶2。1g葡萄糖供热14 kJ,常用中等浓度(10%~25%)溶液。脂肪乳剂热量密度大,1 g供热37.6 kJ,10%溶液仍为等渗,可经外周静脉输入;常用制剂有:10%、20%和30%英特利匹特,每天供给量约1~2.7 g/kg体重,占总能量的20%~30%。
2.3 微量营养物质
肠外营养中,病犬尚需补充维生素、微量元素以维护机体正常生理功能,这对长期禁食后以肠外营养作为惟一营养来源的病犬尤为重要。目前临床用维生素注射液常分装为水溶性(如:水乐维他)及脂溶性(如:维他利匹持)各1支,共含维生素12~13种。为使用方便,用于肠外营养的微量元素均制成每天需要量的复合剂,常用的复方微量元素注射液有:安达美、格利福斯。
2.4 电解质
目前用于肠外营养的电解质溶液有10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及有机磷制剂Glycophos等。
3 肠外营养液的配制
肠外营养液组成包括葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸注射液、电解质、维生素和微量元素等,平衡足量、个体化的营养成分是成功支持临床肠外营养的关键。肠外营养配方所含内容较多,但至少需考虑总热量、总氮量及水量3种成分。以一只体重20 kg成年的中型犬胃肠手术后营养不良肠外营养支持疗法为例,具体配方为:
(1)0.9%氯化钠溶液500 ml、水乐维他5 ml、安达美5 ml。(2)10%葡萄糖溶液500 ml、格利福斯5 ml。(3)30%英特利匹特250 ml、维他利匹特5 ml。(4)8.5%乐凡命250 ml。方中总液体量1 500 ml左右;葡萄糖提供836 kJ热量,英特利匹特可供能约3 142 kJ,两者共提供非蛋白热量3 978 kJ,满足病犬的能量代谢;乐凡命供氮3.5 g,是本方中的氮源;氯化钠溶液提供钠、氯的生理需要量,对低钠或低氯的病犬可适当增加用量;水乐维他、维他利匹特共含13种维生素,提供所需的维生素;安达美、格利福斯提供各种所需微量元素;对于低钾的病犬尚需补充10%氯化钾溶液。
4 输入方法
由于营养液中的高浓度物质已被稀释,其渗透压约相当于12%溶液,因此可以经外周静脉输入。将每天所需营养素在无菌条件下分组混合至由玻璃瓶或聚合材料制成的输液袋内,通过静脉滴注以匀速缓慢输入,每天输液量较多的犬可分为2~3次输入。
5 并发症
5.1 肠外营养主要的并发症为糖代谢紊乱、肝功能损伤、电解质紊乱等,出现这些情况时,应立即停用,改输低渗盐水(0.45%),减少葡萄糖用量,补充谷氨酰胺,调整电解质补充量等措施。
5.2 研究证实,长期禁食或肠外营养支持,会使胃肠道处于无负荷的“休眠状态”,造成肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄,黏膜更新和修复能力下降,发生肠道细菌移位,增加并发症。在临床营养支持的方式上,首选途径是肠内营养。在无法应用肠内营养的情况下,才能考虑应用肠外营养。犬胃肠功能有所恢复,比如有排气或肠鸣音时,就应尽早使用肠内营养。
5.3 在肠外营养治疗过程中如果突然出现寒战或高热,而无法用其他病因来解释时,则应考虑细菌污染营养液引起败血症的可能,立即停用营养液,并抽取剩余营养液和犬血液做细菌培养,采取相应措施。
5.4 在输入营养液过程中若静脉滴注过快时,可能引起体温升高,偶见畏寒、恶心及呕吐。可能发生的早期副作用有过敏反应(如皮疹)、呼吸影响(如呼吸急促)及循环影响(如心率加快)、溶血、网状红细胞增多、腹痛。只要停止静脉输注,上述症状即可消失。